將軍澳醫院造口手術意外的根源分析

 將軍澳醫院造口手術意外的根源分析，真的合格嗎？

將軍澳醫院一名85歲結腸癌女病人，今年2月7日接受橫結腸造口手術後，原本計劃轉往復康醫院接受治療。誰知直至3月3日，病人情況急轉直下，經緊急電腦掃描才發現造口位置錯誤置於胃部，而非原定的橫結腸。病人其後情況持續惡化，同日離世。

院方於6月18日公布事件的根源分析報告，指出外科醫生在手術中出現「確認偏誤」，把胃部誤當橫結腸處理，且術中沒有進一步核實。報告同時指出，病人轉院前醫護未有察覺造口輸出量持續上升，復康醫院醫護缺乏照顧新造口病人的經驗，而外科與復康團隊之間溝通亦不足。

院方表示已接納報告建議，並已標準化造口專科護士的評估機制，同時正重組外科部門的臨床管治架構。

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老夫看完這份根源分析報告後，認為它做得並不合格，屬於表面化、深度明顯不足的版本。

這宗事件其實存在兩層不同性質的問題，而這份報告並沒有把兩者清楚拆開來分析，這正是問題所在。

 

第一層：手術時把胃誤當橫結腸

這是「錯誤如何發生」的問題。

報告把原因歸結為外科醫生出現「確認偏誤」，並且「未採取進一步措施核實」。這只是描述了現象，卻沒有深入探討為什麼會出現這種情況。

一個合格的根源分析應該繼續追問：

• 為什麼當時沒有強制性的核實機制？有沒有 SOP 要求第二人確認，或使用特定解剖標誌進行雙重核實？
• 督導專科醫生在關鍵步驟上有沒有把關責任？
• 手術室文化是否容許或鼓勵團隊成員在有疑問時提出質疑？

這些系統性的問題，報告幾乎沒有觸及。

 

第二層：錯誤發生後，為何長達三週多都無人發現？

這一層我認為比第一層更嚴重，也更能反映系統的漏洞。

病人造口輸出胃液長達數週，量多且性質明顯異常，但一直到病人出現低血壓、心跳加速等危急情況，才被送返將軍澳醫院做 CT 掃描才發現問題。這反映出術後監測與跟進機制存在嚴重缺失。

報告雖然提到造口輸出量上升沒被察覺、復康團隊經驗不足、跨團隊溝通不夠，但同樣停留在表面。它沒有深入分析：

• 醫院有沒有標準化、量化的造口輸出監測指引，以及清晰的 escalation（升級）機制？
• 為什麼外科團隊在病人轉院前，沒有主動覆診或設定明確的監察要求？
• 復康醫院照顧新造口病人的能力缺口，究竟是個別醫院的問題，還是整個系統的培訓與責任分配問題？

更重要的是，病人轉往復康醫院後，外科團隊的參與大幅減少，幾乎沒有持續跟進的安排。這反映出急症外科與復康服務之間，責任 ownership 出現斷裂。

兩層問題的比較

層級	問題性質	主要根本原因類型	改善難度	影響範圍
第一層	手術錯誤發生	手術流程設計 + 手術室安全文化	中等	主要在外科部門
第二層	錯誤長期未被發現	監測系統缺失 + 責任斷裂 + 正常化偏差	較高	跨部門、跨醫院
交互影響	錯誤 + 未能及時攔截	系統安全網嚴重不足	高	全院/聯網層級

 

第二層問題的嚴重程度，其實高於第一層。因為人類在複雜手術中出錯有一定可能性，但一個設計良好的醫療系統，應該能在錯誤發生後的短時間內就把它找出來，而不是讓它拖到病人已經器官衰竭才被發現。

 

改善建議流於弱行動

報告提出的三項建議，包括「檢視外科部門的臨床管治」、「加強外科團隊參與」、「制訂機制安排造口專科護士評估」，聽起來合理，但多屬較弱的行動類型，缺乏具體、可執行的強制性改變。

例如，一個更有力的做法應該包括：

• 制定手術中解剖確認的強制 checklist
• 建立標準化的造口輸出監測表及明確的 escalation trigger
• 規定高風險術後病人轉院前必須由外科醫生覆診確認

院方後來表示已標準化造口護士評估機制，並重組外科部門管治，這些是正面回應，但這些措施更像是事件發生後的補救，而非源自一份深入的根源分析。

 

總結來說，這份根源分析報告更像是一份「事件經過 + 明顯問題清單 + 籠統改善方向」，而非真正嚴謹的根源分析。它把責任較多推向「確認偏誤」和「溝通不足」這些表層因素，卻沒有認真處理更深層的系統問題，包括監測機制缺失、責任斷裂，以及術後照顧路徑的碎片化。

對一宗導致病人死亡的嚴重醫療風險警示事件來說，這樣的分析深度明顯不足。一個合格的根源分析，應該讓人看完後清楚知道：「下次要怎麼做，才比較不會再發生類似悲劇？」

這份報告，距離這個標準還有明顯距離。

 

 

兒童深切治療部醫療事故

 

這樣的醫療事故發生在普通病房已難以令人接受, 何況是在深切治療部? 老夫不作長文了,只是把觀察所得逐點列出:

1.  兒童深切治療部, 護士跟病人的人數比例是多少? 一對一?一對二?如果一對二也做不到,不配稱為深切治療部了.誰的責任?

2.  假設是一對一或一對二, 護士發現病人心臟驟停的時間是早上7時29分. 這時該是護士的早餐時段吧, 病房主管又是如何分配安排?

3.  夜班早班的交更,該是在床邊進行,這時沒發覺有問題, 至7時29分始發現病人心臟驟停, 同時，醫護人員發現病人氣管插管的連接頭脫離. 在這約一小時裡, 發生了什麼問題?

4.  接受呼吸機治療,估計病人也有接受鎮靜劑,而且雙手也會有相應的束縛,一般來說,病人弄脫氣管插管連接頭的機會很少.  估計是有人在進行抽痰的例行程序後,忘了把喉正確駁上.

5.  這裡有兩組機器有警示系統,一是呼吸機, 另一是臨牀監察儀. 正常情況下,當氣管插管連接頭脫落, 無論是輸出的壓力和氣量都出問題,呼吸機的警示一定會大嗚.  而臨牀監察儀測不到病人心跳,血壓時, 警示系統便會工作,一定又是警鐘大嗚.

6.  兩組儀器都沒出警示,原因有二:一是機器的警示系統出問題,另一是有人把警示滅了聲. (如有警示而無人聽到,或無人理會,那更是另一問題)

7.  監察儀器的紀錄，顯示病人在早上7時20分開始心臟停搏; 上7時29分，護士發現病人心臟驟停;早上7時36分,病人回復心跳. 其間的搶救, 心肺復甦,心臟算是停還是(被}動? 那心臟驟停該是9分鐘還是16分鐘? 而且那個”驟”字可圈可點,這裡的驟停該是突然停止的意思, 突然是忽然，猝然, 是一煞霎那間的事, 竟然會” 驟”了十多分鐘,突然了十多分鐘,實在耐人尋味.

8.  院方為病人初步進行腦神經相關檢查，未發現有異常情況。但較早前病人曾經出現抽搐情況，這不就是異常嗎? 異常在目前,卻說未發現有異常情況,有點詭異.

文中說會加強監察兒童深切治療部需要呼吸機支援的病人。深切治療部還要加強監察需要呼吸機支援的病人? 怎加強? 增加人手? 增加儀器? 增加高層巡查?
老夫見識少,學養低,只能看到這些問題,仁人君子如看到更多,請告知, 老夫感淚萬分.

機場事故

 

這是香港警察在 TWEET 上發的新聞稿, 短短二十多個字, 信息量可大.  

"has been arrested after a viral video appeared ". 就這八個字, 可看出這男子不是在現場被制止, 拘捕. 警方是在看到短片後始採取行動.

我的問題是:

1) 機場不是有警察駐守, 巡邏嗎? 都在那裡?? 老夫每次到機場離境大堂, 都會見到特警成雙成對的在巡邏.

2) 沒人報警? 就算離境人士, 送機者不想多管閒事, 航空公司的職員呢? 被破壞的, 是誰的財物?

3) 現在人的心態就是遇到什麼特別事情, 只懂用手機拍片, 這變成自然的反應, 神經反射.

4) 如果這是恐怖襲擊, 又會有多少傷亡?

5) 警方是否有專人在監視網上的一切訊息? 這次警方是看到短後才採取行動.

轉送病人

 病人在轉送期間，因氧氣樽未開而致死亡的事件，老夫未退休前也間有所聞，想不到退休十多年了，這問題仍未得妥善解決。對事不對人是否完美管理手法？

老夫以行內人和管理者的身份，不妨單就這白紙黑字中的報導，來說說我的看法。

79歲，估計一定有相當的自理能力才會考慮去做白內障手術。為何接受白障手術後翌日不治，好大機會是手術進行時，或復甦期間出了問題，眼科病房不能治理，所以翌日要轉送到深切治療部。這裡輕輕帶過，無報導。

病人要輸氧氣，是插了喉，還是戴氧氣罩，這理也沒提。但如果是插了喉，轉移時應該還有醫生在場。根據報導所述，老夫猜想是戴氧氣罩吧，但是什麼氧氣罩，能在轉移這短短時間便把病人焗死？

涉事的兩人都是資深護師，不要說經驗不足，也不要說不知指引程序。但需要資深護師去護送轉移病人嗎？問題又來了，轉移戴氧氣罩病人也要由資深護負責？是明愛醫院的內部指引？如果不是，那是否還有第三者（護士）置身其中？老夫在任時，這樣的轉移是註冊護士，甚是登記護士的責任吧。

據報導，陳護師只是[協助把事主轉送深切治療部前]；戚護師則是［自發幫忙］。這兩人都不是負責護送病者轉移的？那我懷疑有第三者（護士）該不是亂想。

一輪疑問後，該看看當時的處理：

陳護說她［把牆上的氧氣喉拔出，交給另一名護士（戚）負責把氧氣喉接駁至氧氣樽並調校度數。］從這可知，九成九病人是配戴氧氣罩。

戚護說［查詢氧氣樽供氧度數後，就把事主牀上的氧氣樽供氧度調校至每分鐘5公升，並聽到「擰開時有氣噴出嚟嗰啲聲」］［只負責調校氧氣樽供氧度，沒負責打開氧氣樽的開關］［不記得是誰人把氧氣喉接駁至氧氣樽。］

我不想判斷，只感疑惑，更想用邏輯去分析。當時誰最接近氧氣樽開關？在調較供氧度數及把氧氣喉接駁至氧氣樽時，竟另外會有人插手把弄氧氣樽開關?

戚護說聽到「擰開時有氣噴出嚟嗰啲聲」時，也沒說因此而誤以為氧氣樽開關掣已打開，而是由律師追問才說同意。

最置命的一點是戚護［認為應先打開氧氣樽開關，再調校度數，之後接駁氧氣喉至氧氣樽。］那她為何只是負責調校氧氣樽供氧度？不先確定開關已開了？以耳代目？

根據報導，從整件事故來看，局方有關氧氣樽處理的步驟指引，跟事情的結果關係不大。

最後一問，醫護轉送病人並不是陪著病人走，期間有緊密觀察病人嗎？轉送期間要量血壓脈博不易，但有生理監察儀嗎？就算無，但懂鑑貎辯色嗎？有觀察呼吸嗎？

人就去世了，這樣的好護我繼續為之。

聯合病人鼻胃喉位置偏離 仍被輸注藥物及營養奶

又一單，部份報導節錄如下:

聯合醫院表示，該名病人在5月26日接受手術期間置入鼻胃喉，供手術後輸注藥物及營養奶，病人及後因臨牀需要入住深切治療科病房接受緊密監察；醫護人員其後為病人安排X光檢查以核實鼻胃喉位置。一名醫生在5月27日上午約10時評估病人情况後，指示護士可以用鼻胃喉餵食，護士之後有為病人抽取胃液樣本進行酸鹼值測試，得出讀數與胃液吻合後，按照既定準則於早上約11時半開始為病人輸注藥物及營養奶，其間病人沒有異常情况；直至當日下午約5時為病人檢查時，懷疑鼻胃喉位置偏離，隨即停止輸注並移除鼻胃喉。

聯合醫院稱非常關注事件，已聯絡病人家屬詳細解釋及致歉，初步檢視事件後發現，在鼻胃喉中抽取的液體酸鹼度與胃液吻合，但上載到系統的鼻胃喉X光影像懷疑未有被妥善跟進，因此未有發現鼻胃喉位置偏離。

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［上載到系統的鼻胃喉X光影像懷疑未有被妥善跟進］，說得多技巧！這不就是表明X光影像已明確顯示胃喉不在適當位置，只是有人失職，掉以輕心。也許是太過相信護士的插喉技術吧。

其實插胃喉是護士最常要做的程序，但也是很容易出錯的程序，而且出錯後。致命的機率很高。

估計日後報告又是對事不對人，重新檢討確定胃喉位置的程序吧。一而再，再而三的對事不對人，事件仍不斷發生。

不多說了，有興趣的可看老夫前此時的章。

https://bwcwj06.blogspot.com/2024/12/blog-post_18.html

https://bwcwj03.blogspot.com/2014/09/blog-post.html

https://bwcwj03.blogspot.com/2013/11/nasogastric-tube-insertion.html

病⼈被餵錯餐鯁喉亡

 明愛病⼈被餵錯餐鯁喉亡 根源調查指醫護對「DAT」解讀不⼀致派錯餐

醫管局喜歡用根源調查日子悠久了，好像用根源調查得來的結果是最正確的，也能服眾。但負責調查的是什麼人? 阿豬阿狗居上位的便懂得做根源調查？這次的［醫護對「DAT」解讀不⼀致派錯餐］便是一個大笑話。

外行看熱鬧，內行看門路。DAT 是 Diet as tolerated 的簡寫。香港醫院習慣，一般病人入院經醫生檢查診斷後，病人牌板上第一句寫的便是病人的飲食指示，最常見的便是DAT， 其它的如 Soft diet （軟餐,多是粥） fluid diet（流質餐）, low salt diet（低鹽餐）, low fat diet（低油餐）, DM 1500/1800（糖尿餐）等。 DAT 有人說是正餐，其實望文生義，正確的解讀是［只要病人能吃的，吃什麼都可以］，即不用戒口。

問一千個醫護，老夫想九百九十個以上都會給出正確的答案。答錯的那十個，大概不是精神有問題便是濫竽充數。老夫曾遇過把肛門栓塞葯塞到病人陰道的個案呢！有何奇？

明白DAT的意思，這便簡單了，粥粉麵飯，甜鹹軟硬，只要病人喜歡而且能吃得舒服的都可。這時護士扮演的角色便重要起來，雖然是DAT，但仍需考慮病人的情況，身體衰弱的，吞嚥有問題的，還大口菜大口肉，不鯁喉才怪。

老夫對整件事的來龍去胍不清楚，但肯定根源調查結果［醫護對「DAT」解讀不⼀致派錯餐］一定錯。我想若不是負責調查的都精神有問題或濫竽充數，就是心懷鬼胎，目的在欺瞞港人，大事化小，交差了事。

醫管局常說是對事不對人，但［人，機，物，法］，人的因素不可不顧。最簡單的如［人手不足，忙中有錯］，老夫就從未見過有根源調查結果提及，大概都不承認人手不足的事實，也不便揭瘡疤吧。至於坊間有人問是否大陸來的醫護做成，想多了！

極端地說，意外就是意外，偶然也有好人好姐進食鯁喉的問題，那又怪誰? 心急，分神，狼吞虎嚥，怪好人好姐自己吧。個案中的男病人，報導裡沒說神智不清，期間什麼糊餐，碎餐，流質餐以至DAT，其實都是針對［腹部脹痛及無法排便］的情況而定，而不是針對進食吞嚥的問題。那鯁喉的原因是什麼？原兇是誰，大概呼之欲出。

老夫反而對［被餵食期間鯁喉，經搶救後不治］覺得有點奇怪。箇中奧妙，是另外的話題了。

六歲女童進食自行採摘的野生菇中毒

 

又是一則令老夫摸不著頭腦的新聞。幾張報紙的報導內容大同小異。

六歲女童進食自行採摘的野生菇。這裡有些老夫想知的詳情沒報導：

是誰採摘，六歲女童或是其家人／家長?

如果是小童，那她怎會沒人看管？野生菇真的是美味到六歲童忍不住口要生食？

如果是帶回家烹煮過才食，誰帶回家? 她的家人怎會不中毒?

老夫不是新聞界，但總覺得應該有更詳盡的報導，細節不能疏忽。因為如果是家長採摘煮食，那食野生菇要小心是新聞重點；如果是小童自己一手一腳做成，那新聞重點便該是看管照顧小童的問題。