將軍澳醫院造口手術意外的根源分析

 將軍澳醫院造口手術意外的根源分析，真的合格嗎？

將軍澳醫院一名85歲結腸癌女病人，今年2月7日接受橫結腸造口手術後，原本計劃轉往復康醫院接受治療。誰知直至3月3日，病人情況急轉直下，經緊急電腦掃描才發現造口位置錯誤置於胃部，而非原定的橫結腸。病人其後情況持續惡化，同日離世。

院方於6月18日公布事件的根源分析報告，指出外科醫生在手術中出現「確認偏誤」，把胃部誤當橫結腸處理，且術中沒有進一步核實。報告同時指出，病人轉院前醫護未有察覺造口輸出量持續上升，復康醫院醫護缺乏照顧新造口病人的經驗，而外科與復康團隊之間溝通亦不足。

院方表示已接納報告建議，並已標準化造口專科護士的評估機制，同時正重組外科部門的臨床管治架構。

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老夫看完這份根源分析報告後，認為它做得並不合格，屬於表面化、深度明顯不足的版本。

這宗事件其實存在兩層不同性質的問題，而這份報告並沒有把兩者清楚拆開來分析，這正是問題所在。

 

第一層：手術時把胃誤當橫結腸

這是「錯誤如何發生」的問題。

報告把原因歸結為外科醫生出現「確認偏誤」，並且「未採取進一步措施核實」。這只是描述了現象，卻沒有深入探討為什麼會出現這種情況。

一個合格的根源分析應該繼續追問：

• 為什麼當時沒有強制性的核實機制？有沒有 SOP 要求第二人確認，或使用特定解剖標誌進行雙重核實？
• 督導專科醫生在關鍵步驟上有沒有把關責任？
• 手術室文化是否容許或鼓勵團隊成員在有疑問時提出質疑？

這些系統性的問題，報告幾乎沒有觸及。

 

第二層：錯誤發生後，為何長達三週多都無人發現？

這一層我認為比第一層更嚴重，也更能反映系統的漏洞。

病人造口輸出胃液長達數週，量多且性質明顯異常，但一直到病人出現低血壓、心跳加速等危急情況，才被送返將軍澳醫院做 CT 掃描才發現問題。這反映出術後監測與跟進機制存在嚴重缺失。

報告雖然提到造口輸出量上升沒被察覺、復康團隊經驗不足、跨團隊溝通不夠，但同樣停留在表面。它沒有深入分析：

• 醫院有沒有標準化、量化的造口輸出監測指引，以及清晰的 escalation（升級）機制？
• 為什麼外科團隊在病人轉院前，沒有主動覆診或設定明確的監察要求？
• 復康醫院照顧新造口病人的能力缺口，究竟是個別醫院的問題，還是整個系統的培訓與責任分配問題？

更重要的是，病人轉往復康醫院後，外科團隊的參與大幅減少，幾乎沒有持續跟進的安排。這反映出急症外科與復康服務之間，責任 ownership 出現斷裂。

兩層問題的比較

層級	問題性質	主要根本原因類型	改善難度	影響範圍
第一層	手術錯誤發生	手術流程設計 + 手術室安全文化	中等	主要在外科部門
第二層	錯誤長期未被發現	監測系統缺失 + 責任斷裂 + 正常化偏差	較高	跨部門、跨醫院
交互影響	錯誤 + 未能及時攔截	系統安全網嚴重不足	高	全院/聯網層級

 

第二層問題的嚴重程度，其實高於第一層。因為人類在複雜手術中出錯有一定可能性，但一個設計良好的醫療系統，應該能在錯誤發生後的短時間內就把它找出來，而不是讓它拖到病人已經器官衰竭才被發現。

 

改善建議流於弱行動

報告提出的三項建議，包括「檢視外科部門的臨床管治」、「加強外科團隊參與」、「制訂機制安排造口專科護士評估」，聽起來合理，但多屬較弱的行動類型，缺乏具體、可執行的強制性改變。

例如，一個更有力的做法應該包括：

• 制定手術中解剖確認的強制 checklist
• 建立標準化的造口輸出監測表及明確的 escalation trigger
• 規定高風險術後病人轉院前必須由外科醫生覆診確認

院方後來表示已標準化造口護士評估機制，並重組外科部門管治，這些是正面回應，但這些措施更像是事件發生後的補救，而非源自一份深入的根源分析。

 

總結來說，這份根源分析報告更像是一份「事件經過 + 明顯問題清單 + 籠統改善方向」，而非真正嚴謹的根源分析。它把責任較多推向「確認偏誤」和「溝通不足」這些表層因素，卻沒有認真處理更深層的系統問題，包括監測機制缺失、責任斷裂，以及術後照顧路徑的碎片化。

對一宗導致病人死亡的嚴重醫療風險警示事件來說，這樣的分析深度明顯不足。一個合格的根源分析，應該讓人看完後清楚知道：「下次要怎麼做，才比較不會再發生類似悲劇？」

這份報告，距離這個標準還有明顯距離。