Friday, May 30, 2025

聯合病人鼻胃喉位置偏離 仍被輸注藥物及營養奶

又一單,部份報導節錄如下:

聯合醫院表示,該名病人在5月26日接受手術期間置入鼻胃喉,供手術後輸注藥物及營養奶,病人及後因臨牀需要入住深切治療科病房接受緊密監察;醫護人員其後為病人安排X光檢查以核實鼻胃喉位置。一名醫生在5月27日上午約10時評估病人情况後,指示護士可以用鼻胃喉餵食,護士之後有為病人抽取胃液樣本進行酸鹼值測試,得出讀數與胃液吻合後,按照既定準則於早上約11時半開始為病人輸注藥物及營養奶,其間病人沒有異常情况;直至當日下午約5時為病人檢查時,懷疑鼻胃喉位置偏離,隨即停止輸注並移除鼻胃喉。

聯合醫院稱非常關注事件,已聯絡病人家屬詳細解釋及致歉,初步檢視事件後發現,在鼻胃喉中抽取的液體酸鹼度與胃液吻合,但上載到系統的鼻胃喉X光影像懷疑未有被妥善跟進,因此未有發現鼻胃喉位置偏離。
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[上載到系統的鼻胃喉X光影像懷疑未有被妥善跟進],說得多技巧!這不就是表明X光影像已明確顯示胃喉不在適當位置,只是有人失職,掉以輕心。也許是太過相信護士的插喉技術吧。

其實插胃喉是護士最常要做的程序,但也是很容易出錯的程序,而且出錯後。致命的機率很高。

估計日後報告又是對事不對人,重新檢討確定胃喉位置的程序吧。一而再,再而三的對事不對人,事件仍不斷發生。

不多說了,有興趣的可看老夫前此時的章。






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