轉送病人

 病人在轉送期間，因氧氣樽未開而致死亡的事件，老夫未退休前也間有所聞，想不到退休十多年了，這問題仍未得妥善解決。對事不對人是否完美管理手法？

老夫以行內人和管理者的身份，不妨單就這白紙黑字中的報導，來說說我的看法。

79歲，估計一定有相當的自理能力才會考慮去做白內障手術。為何接受白障手術後翌日不治，好大機會是手術進行時，或復甦期間出了問題，眼科病房不能治理，所以翌日要轉送到深切治療部。這裡輕輕帶過，無報導。

病人要輸氧氣，是插了喉，還是戴氧氣罩，這理也沒提。但如果是插了喉，轉移時應該還有醫生在場。根據報導所述，老夫猜想是戴氧氣罩吧，但是什麼氧氣罩，能在轉移這短短時間便把病人焗死？

涉事的兩人都是資深護師，不要說經驗不足，也不要說不知指引程序。但需要資深護師去護送轉移病人嗎？問題又來了，轉移戴氧氣罩病人也要由資深護負責？是明愛醫院的內部指引？如果不是，那是否還有第三者（護士）置身其中？老夫在任時，這樣的轉移是註冊護士，甚是登記護士的責任吧。

據報導，陳護師只是[協助把事主轉送深切治療部前]；戚護師則是［自發幫忙］。這兩人都不是負責護送病者轉移的？那我懷疑有第三者（護士）該不是亂想。

一輪疑問後，該看看當時的處理：

陳護說她［把牆上的氧氣喉拔出，交給另一名護士（戚）負責把氧氣喉接駁至氧氣樽並調校度數。］從這可知，九成九病人是配戴氧氣罩。

戚護說［查詢氧氣樽供氧度數後，就把事主牀上的氧氣樽供氧度調校至每分鐘5公升，並聽到「擰開時有氣噴出嚟嗰啲聲」］［只負責調校氧氣樽供氧度，沒負責打開氧氣樽的開關］［不記得是誰人把氧氣喉接駁至氧氣樽。］

我不想判斷，只感疑惑，更想用邏輯去分析。當時誰最接近氧氣樽開關？在調較供氧度數及把氧氣喉接駁至氧氣樽時，竟另外會有人插手把弄氧氣樽開關?

戚護說聽到「擰開時有氣噴出嚟嗰啲聲」時，也沒說因此而誤以為氧氣樽開關掣已打開，而是由律師追問才說同意。

最置命的一點是戚護［認為應先打開氧氣樽開關，再調校度數，之後接駁氧氣喉至氧氣樽。］那她為何只是負責調校氧氣樽供氧度？不先確定開關已開了？以耳代目？

根據報導，從整件事故來看，局方有關氧氣樽處理的步驟指引，跟事情的結果關係不大。

最後一問，醫護轉送病人並不是陪著病人走，期間有緊密觀察病人嗎？轉送期間要量血壓脈博不易，但有生理監察儀嗎？就算無，但懂鑑貎辯色嗎？有觀察呼吸嗎？

人就去世了，這樣的好護我繼續為之。