轉送病人

 病人在轉送期間，因氧氣樽未開而致死亡的事件，老夫未退休前也間有所聞，想不到退休十多年了，這問題仍未得妥善解決。對事不對人是否完美管理手法？

老夫以行內人和管理者的身份，不妨單就這白紙黑字中的報導，來說說我的看法。

79歲，估計一定有相當的自理能力才會考慮去做白內障手術。為何接受白障手術後翌日不治，好大機會是手術進行時，或復甦期間出了問題，眼科病房不能治理，所以翌日要轉送到深切治療部。這裡輕輕帶過，無報導。

病人要輸氧氣，是插了喉，還是戴氧氣罩，這理也沒提。但如果是插了喉，轉移時應該還有醫生在場。根據報導所述，老夫猜想是戴氧氣罩吧，但是什麼氧氣罩，能在轉移這短短時間便把病人焗死？

涉事的兩人都是資深護師，不要說經驗不足，也不要說不知指引程序。但需要資深護師去護送轉移病人嗎？問題又來了，轉移戴氧氣罩病人也要由資深護負責？是明愛醫院的內部指引？如果不是，那是否還有第三者（護士）置身其中？老夫在任時，這樣的轉移是註冊護士，甚是登記護士的責任吧。

據報導，陳護師只是[協助把事主轉送深切治療部前]；戚護師則是［自發幫忙］。這兩人都不是負責護送病者轉移的？那我懷疑有第三者（護士）該不是亂想。

一輪疑問後，該看看當時的處理：

陳護說她［把牆上的氧氣喉拔出，交給另一名護士（戚）負責把氧氣喉接駁至氧氣樽並調校度數。］從這可知，九成九病人是配戴氧氣罩。

戚護說［查詢氧氣樽供氧度數後，就把事主牀上的氧氣樽供氧度調校至每分鐘5公升，並聽到「擰開時有氣噴出嚟嗰啲聲」］［只負責調校氧氣樽供氧度，沒負責打開氧氣樽的開關］［不記得是誰人把氧氣喉接駁至氧氣樽。］

我不想判斷，只感疑惑，更想用邏輯去分析。當時誰最接近氧氣樽開關？在調較供氧度數及把氧氣喉接駁至氧氣樽時，竟另外會有人插手把弄氧氣樽開關?

戚護說聽到「擰開時有氣噴出嚟嗰啲聲」時，也沒說因此而誤以為氧氣樽開關掣已打開，而是由律師追問才說同意。

最置命的一點是戚護［認為應先打開氧氣樽開關，再調校度數，之後接駁氧氣喉至氧氣樽。］那她為何只是負責調校氧氣樽供氧度？不先確定開關已開了？以耳代目？

根據報導，從整件事故來看，局方有關氧氣樽處理的步驟指引，跟事情的結果關係不大。

最後一問，醫護轉送病人並不是陪著病人走，期間有緊密觀察病人嗎？轉送期間要量血壓脈博不易，但有生理監察儀嗎？就算無，但懂鑑貎辯色嗎？有觀察呼吸嗎？

人就去世了，這樣的好護我繼續為之。

聯合病人鼻胃喉位置偏離 仍被輸注藥物及營養奶

又一單，部份報導節錄如下:

聯合醫院表示，該名病人在5月26日接受手術期間置入鼻胃喉，供手術後輸注藥物及營養奶，病人及後因臨牀需要入住深切治療科病房接受緊密監察；醫護人員其後為病人安排X光檢查以核實鼻胃喉位置。一名醫生在5月27日上午約10時評估病人情况後，指示護士可以用鼻胃喉餵食，護士之後有為病人抽取胃液樣本進行酸鹼值測試，得出讀數與胃液吻合後，按照既定準則於早上約11時半開始為病人輸注藥物及營養奶，其間病人沒有異常情况；直至當日下午約5時為病人檢查時，懷疑鼻胃喉位置偏離，隨即停止輸注並移除鼻胃喉。

聯合醫院稱非常關注事件，已聯絡病人家屬詳細解釋及致歉，初步檢視事件後發現，在鼻胃喉中抽取的液體酸鹼度與胃液吻合，但上載到系統的鼻胃喉X光影像懷疑未有被妥善跟進，因此未有發現鼻胃喉位置偏離。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

［上載到系統的鼻胃喉X光影像懷疑未有被妥善跟進］，說得多技巧！這不就是表明X光影像已明確顯示胃喉不在適當位置，只是有人失職，掉以輕心。也許是太過相信護士的插喉技術吧。

其實插胃喉是護士最常要做的程序，但也是很容易出錯的程序，而且出錯後。致命的機率很高。

估計日後報告又是對事不對人，重新檢討確定胃喉位置的程序吧。一而再，再而三的對事不對人，事件仍不斷發生。

不多說了，有興趣的可看老夫前此時的章。

https://bwcwj06.blogspot.com/2024/12/blog-post_18.html

https://bwcwj03.blogspot.com/2014/09/blog-post.html

https://bwcwj03.blogspot.com/2013/11/nasogastric-tube-insertion.html

病⼈被餵錯餐鯁喉亡

 明愛病⼈被餵錯餐鯁喉亡 根源調查指醫護對「DAT」解讀不⼀致派錯餐

醫管局喜歡用根源調查日子悠久了，好像用根源調查得來的結果是最正確的，也能服眾。但負責調查的是什麼人? 阿豬阿狗居上位的便懂得做根源調查？這次的［醫護對「DAT」解讀不⼀致派錯餐］便是一個大笑話。

外行看熱鬧，內行看門路。DAT 是 Diet as tolerated 的簡寫。香港醫院習慣，一般病人入院經醫生檢查診斷後，病人牌板上第一句寫的便是病人的飲食指示，最常見的便是DAT， 其它的如 Soft diet （軟餐,多是粥） fluid diet（流質餐）, low salt diet（低鹽餐）, low fat diet（低油餐）, DM 1500/1800（糖尿餐）等。 DAT 有人說是正餐，其實望文生義，正確的解讀是［只要病人能吃的，吃什麼都可以］，即不用戒口。

問一千個醫護，老夫想九百九十個以上都會給出正確的答案。答錯的那十個，大概不是精神有問題便是濫竽充數。老夫曾遇過把肛門栓塞葯塞到病人陰道的個案呢！有何奇？

明白DAT的意思，這便簡單了，粥粉麵飯，甜鹹軟硬，只要病人喜歡而且能吃得舒服的都可。這時護士扮演的角色便重要起來，雖然是DAT，但仍需考慮病人的情況，身體衰弱的，吞嚥有問題的，還大口菜大口肉，不鯁喉才怪。

老夫對整件事的來龍去胍不清楚，但肯定根源調查結果［醫護對「DAT」解讀不⼀致派錯餐］一定錯。我想若不是負責調查的都精神有問題或濫竽充數，就是心懷鬼胎，目的在欺瞞港人，大事化小，交差了事。

醫管局常說是對事不對人，但［人，機，物，法］，人的因素不可不顧。最簡單的如［人手不足，忙中有錯］，老夫就從未見過有根源調查結果提及，大概都不承認人手不足的事實，也不便揭瘡疤吧。至於坊間有人問是否大陸來的醫護做成，想多了！

極端地說，意外就是意外，偶然也有好人好姐進食鯁喉的問題，那又怪誰? 心急，分神，狼吞虎嚥，怪好人好姐自己吧。個案中的男病人，報導裡沒說神智不清，期間什麼糊餐，碎餐，流質餐以至DAT，其實都是針對［腹部脹痛及無法排便］的情況而定，而不是針對進食吞嚥的問題。那鯁喉的原因是什麼？原兇是誰，大概呼之欲出。

老夫反而對［被餵食期間鯁喉，經搶救後不治］覺得有點奇怪。箇中奧妙，是另外的話題了。

六歲女童進食自行採摘的野生菇中毒

 

又是一則令老夫摸不著頭腦的新聞。幾張報紙的報導內容大同小異。

六歲女童進食自行採摘的野生菇。這裡有些老夫想知的詳情沒報導：

是誰採摘，六歲女童或是其家人／家長?

如果是小童，那她怎會沒人看管？野生菇真的是美味到六歲童忍不住口要生食？

如果是帶回家烹煮過才食，誰帶回家? 她的家人怎會不中毒?

老夫不是新聞界，但總覺得應該有更詳盡的報導，細節不能疏忽。因為如果是家長採摘煮食，那食野生菇要小心是新聞重點；如果是小童自己一手一腳做成，那新聞重點便該是看管照顧小童的問題。